Cardiologie
Fibrillation auriculaire avec RVR — l’essentiel
La fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (RVR) est une tachycardie irrégulièrement irrégulière, à QRS fins, sans onde P, habituellement à 110-180 bpm. Le jugement infirmier décisif est stable ou instable : la personne stable reçoit un contrôle de fréquence, tandis que la personne instable (hypotension avec hypoperfusion, douleur thoracique ischémique, insuffisance cardiaque aiguë ou altération de l'état mental) requiert une cardioversion synchronisée immédiate. L'infirmière reconnaît le rythme, évalue la stabilité et donne les agents prescrits en respectant les paramètres d'arrêt.
Reconnaître (signes d’alarme)
- ECG/télémétrie : rythme irrégulièrement irrégulier, QRS fins, AUCUNE onde P visible, ligne de base fibrillatoire à >100 bpm
- Déficit de pouls apico-radial; palpitations, étourdissements, légère dyspnée, fatigue — ou faiblesse/confusion vague chez les aînés
- Instabilité hémodynamique (TA systolique <90 avec hypoperfusion, douleur thoracique ischémique, œdème pulmonaire aigu, altération de l’état mental/syncope) = la bifurcation incontournable vers la cardioversion
- Hypotension postmédicamenteuse après diltiazem ou métoprolol IV (TA systolique qui descend <100 ou symptomatique) — cesse/tiens l’agent et escalade
- Tachycardie large, très rapide et irrégulière (WPW + FA suspecté) = les bloqueurs du nœud AV sont CONTRE-INDIQUÉS; escalade sur-le-champ
Seuils clés
- Fréquence en RVR
- fréquence ventriculaire >100 bpm, typiquement 110-180 (souvent 140-160)
- Objectif de contrôle de fréquence
- FC de repos <110 bpm (stable/asymptomatique)
- Seuil d’instabilité
- TA systolique <90 avec hypoperfusion → bifurcation cardioversion
- Seuil d’arrêt du médicament
- TA systolique <100 mmHg ou FC <60 bpm (ou selon l’ordonnance)
- Métoprolol IV
- 2,5-5 mg sur ~2 min, répéter aux 5 min jusqu’à ~15 mg cumulés
- Diltiazem IV
- 0,25 mg/kg sur 2 min (max initial 25 mg), puis 5-15 mg/h
- Porte ETO / anticoagulation
- durée de FA inconnue ou >=48 h avant cardioversion élective
Actions infirmières prioritaires
- Reconnaître le rythme et évaluer la stabilité D’ABORD — état de conscience, TA, douleur thoracique, effort respiratoire, perfusion
- Installer un monitorage cardiaque continu + saturométrie, faire un ECG 12 dérivations, établir un accès IV et prélever les labos prescrits (électrolytes, Mg, TSH, troponine, BNP)
- Administrer l’agent de contrôle de fréquence IV prescrit sous monitorage avec TA et FC fréquentes (aux 2-5 min) durant la titration — tiens pour TA systolique <100 ou FC <60
- Si la personne est ou devient instable, prépare/assiste la cardioversion synchronisée : pose les palettes, prépare la sédation selon l’ordonnance, chariot de code au chevet, médecin au chevet
- Vérifier que la durée de la FA est documentée (signale si inconnue), renforcer l’enseignement sur le risque d’AVC et escalader selon les déclencheurs incontournables
Pièges fréquents NGN / NCLEX
- Confondre le seuil d’instabilité (TA systolique <90 avec hypoperfusion → cardioversion) avec le seuil d’arrêt du médicament (TA systolique <100 → tenir l’agent)
- Donner un bloqueur du nœud AV (bêtabloquant, BCC, digoxine, adénosine) en FA préexcitée (WPW) — peut accélérer la conduction par la voie accessoire vers une FV
- Pourchasser la fréquence avec des bolus nodaux répétés alors que la TA chute, au lieu de préparer la cardioversion
- Donner du diltiazem en insuffisance cardiaque à FEr décompensée — son inotropisme négatif est contre-indiqué
- Traiter une tachycardie sinusale (régulière, onde P avant chaque QRS) comme une FA — traite la cause sous-jacente, pas avec un bloqueur nodal
Pour infirmières en exercice
Ce qui a changé (si ta formation date)
- Un objectif de FC de repos souple <110 bpm est accepté chez les personnes stables et asymptomatiques — un contrôle plus strict seulement sur ordonnance (issu de RACE II, repris dans le guide 2023).
- Chez les personnes obèses (IMC >=30), le diltiazem IV se dose selon le poids idéal (0,25 mg/kg du poids idéal), pas le poids réel, pour un contrôle équivalent avec moins d’hypotension.
- Une évaluation du risque hémorragique (p. ex. HAS-BLED) devrait être documentée avant tout anticoagulant prescrit, et une ETO est requise avant cardioversion si la durée de la FA est inconnue ou >=48 h (ESC/EACTS 2024).
- Une FA avec RVR de novo en contexte de lésion neurologique aiguë (FA neurogène) exige une escalade neuro et cardiaque simultanée, pas un traitement cardiaque seul.
Au chevet (à ne pas oublier)
- Stable ou instable, ça dicte tout : la plupart savent nommer « FA » — l’écart, c’est de reconnaître que l’évaluation de la stabilité est ce qui dicte l’action.
- Donne le métoprolol ou le diltiazem IV sous monitorage et reprends FC apicale et TA avant et pendant la titration; tiens et avise pour TA systolique <100, FC <60, nouveaux signes d’IC ou nouveau bloc AV.
- Le diltiazem comporte un risque d’hypotension plus élevé que le métoprolol — surveille la TA dans les 15 minutes suivant le bolus IV (hypotension dans ~12,6 % des cas) et reprends-la souvent durant toute perfusion.
- L’infirmière prépare et assiste la cardioversion, mais le médecin ordonne et choisit l’énergie et dirige le choc — pose les palettes, prépare l’accès IV/la sédation selon l’ordonnance, chariot de code prêt.
- Vérifie la durée de la FA avant tout plan de cardioversion et signale-la si non documentée; si inconnue ou >=48 h, confirme qu’une ETO a d’abord été faite.
- Documente le rythme, le déficit apico-radial, la tendance TA/FC durant la titration et la réponse — escalade pour une RVR instable, une hypotension postmédicamenteuse, un déficit neuro aigu ou un rythme préexcité.
Références clés
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation, Circulation, 2023
- 2020 ACLS (AHA) tachycardia algorithm, American Heart Association, 2020
- IV diltiazem vs metoprolol for AFib RVR — umbrella review, EM literature, 2024
- Lewis's Medical-Surgical Nursing — dysrhythmias chapter, Elsevier, 2023
- Davis's Drug Guide for Nurses (metoprolol, diltiazem), F.A. Davis, 2024
Sources: D’après le guide FA 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS, les guides FA 2024 ESC/EACTS, le 2025 AHA Adult ALS, le Lewis Medical-Surgical Nursing et le Davis’s Drug Guide.
