Pneumologie
Exacerbation de MPOC — l’essentiel
Une exacerbation aiguë de MPOC, c'est l'aggravation aiguë de la dyspnée, du volume des expectorations et de leur caractère purulent — la triade d'Anthonisen — chez une personne rétentrice chronique de CO2 à risque d'insuffisance respiratoire de type II. La pire erreur infirmière est la suroxygénation. La priorité est de reconnaître l'effort respiratoire et l'hypercapnie précoce, de titrer l'oxygène DANS la cible prescrite de 88-92 % avec un dispositif contrôlé, de donner les bronchodilatateurs/corticostéroïdes/antibiotiques selon l'ordonnance, et d'escalader vers la VNI quand une acidose respiratoire apparaît.
Reconnaître (signes d’alarme)
- Triade d’Anthonisen : dyspnée accrue + augmentation du VOLUME des expectorations + virage vers des expectorations PURULENTES (jaunes/vertes)
- Utilisation des muscles accessoires, respiration à lèvres pincées, position en tripode, parole par courtes phrases, expiration prolongée avec sibilances
- Hypercapnie précoce — à ne PAS confondre avec « ça s’améliore » ou « somnolence » : somnolence, confusion, céphalée, extrémités chaudes et rougeaudes, pouls bondissant, astérixis
- SpO2 qui chute malgré un oxygène contrôlé OU somnolence/confusion croissante = narcose au CO2 imminente — cesse d’augmenter la FiO2, réévalue, escalade
- Thorax silencieux, FR >30 avec respiration paradoxale, ou incapacité à parler = fatigue des muscles respiratoires proche de l’arrêt — intervention rapide
Seuils clés
- Cible de SpO2 (rétenteur à risque)
- 88-92 % — ne PAS viser >92 %
- Dispositif d’oxygène contrôlé
- masque Venturi, souvent à 24-28 % au départ selon l’ordonnance
- Indication de VNI (BiPAP)
- pH <7,35 avec PaCO2 >45 mmHg (acidose respiratoire aiguë)
- Insuffisance menaçant le pronostic
- pH <=7,25, PaCO2 >60 mmHg, altération de l’état de conscience
- Antibiotiques
- seulement si les 3 symptômes d’Anthonisen sont présents; cure typique de 5-7 jours
- Contrôle du potassium sérique
- dans les 2 h du premier BACA (hypokaliémie par bêta-agoniste)
- Glycémie
- aux 4 h sous corticostéroïde systémique
Actions infirmières prioritaires
- Faire l’examen respiratoire ciblé — fréquence, effort, signes accessoires/tripode/lèvres pincées, auscultation, expectorations et état de conscience (le signe le plus précoce d’hypercapnie)
- Appliquer un oxygène contrôlé au masque Venturi et titrer DANS la fourchette prescrite de 88-92 %; titrer à la BAISSE si la SpO2 dépasse 92 % chez un rétenteur connu
- Asseoir la personne en position haute (semi-Fowler), et administrer le salbutamol + ipratropium en nébulisation, le corticostéroïde systémique et les antibiotiques (si expectorations purulentes) selon l’ordonnance
- Obtenir/assister la gazométrie artérielle et reconnaître et signaler la tendance (PaCO2 qui monte, pH qui baisse) — sans poser l’interprétation diagnostique formelle
- Aviser le médecin / déclencher l’intervention rapide pour tout signe d’alarme, et installer/assister la VNI une fois prescrite, puis réévaluer la réponse
Pièges fréquents NGN / NCLEX
- Pousser la SpO2 jusqu’au « normal » (>=95 %) chez un rétenteur de CO2 — la suroxygénation peut émousser la commande hypoxique et aggraver l’hypercapnie
- Interpréter une nouvelle somnolence/confusion comme un « apaisement » plutôt que comme une narcose au CO2 imminente
- Donner des antibiotiques alors que la triade d’Anthonisen complète n’est PAS présente — il faut les trois symptômes cardinaux
- Démarrer la VNI ou régler le BiPAP de façon autonome — c’est prescrit; l’infirmière installe et assiste selon l’ordonnance
- Confondre la tachycardie/le tremblement après nébulisation avec une vraie toxicité au bêta-agoniste — tiens le BACA et avise si FC >130 bpm
Pour infirmières en exercice
Ce qui a changé (si ta formation date)
- La cible d’oxygène contrôlé de 88-92 % est bien établie chez les personnes à risque d’insuffisance hypercapnique — plus haut n’est pas mieux (BTS 2023, GOLD 2025).
- Les antibiotiques exigent désormais les TROIS symptômes cardinaux d’Anthonisen simultanément, pas n’importe quelle aggravation (GOLD / BMJ Best Practice 2025); un délai >24 h une fois indiqués est lié à une mortalité plus élevée.
- Les éosinophiles sanguins guident le CSI d’entretien (>=300 cellules/uL pour une exacerbation/an, >=100 chez les exacerbateurs fréquents) — un biomarqueur d’entretien, PAS un guide pour la titration aiguë (GOLD 2025).
- La Société canadienne de thoracologie formalise maintenant la supplémentation en vitamine D (si <25 nmol/L), un suivi à 30 jours après le congé et une réadaptation pulmonaire dans les 90 jours pour un bénéfice de mortalité (SCT 2025).
Au chevet (à ne pas oublier)
- Traite l’oxygène comme un médicament : cesse d’augmenter la FiO2 et réévalue si la SpO2 dépasse 88-92 % ou si la personne devient somnolente/confuse — la suroxygénation peut précipiter une narcose au CO2.
- Vérifie le potassium sérique dans les 2 h du premier salbutamol — le K+ peut chuter avec une nébulisation répétée ou à forte dose; tiens le BACA et avise pour FC >130 bpm ou une nouvelle arythmie.
- Surveille la glycémie aux 4 h sous corticostéroïde systémique — l’hyperglycémie est fréquente, surtout chez les personnes diabétiques.
- Vérifie la technique d’inhalation à chaque rencontre — le taux d’erreur dépasse 70 % sans renforcement, et c’est un point clé pour prévenir les réadmissions.
- Avec l’ipratropium, protège les yeux de la brume (risque de glaucome aigu à angle fermé) et utilise un embout buccal ou un masque bien ajusté; prudence avec le glaucome et la rétention urinaire.
- Documente la SpO2 par rapport à la fourchette prescrite, la tendance de la gazométrie, l’effort respiratoire et l’état de conscience — escalade pour un pH <=7,35 avec PaCO2 >=45 mmHg persistant après ~1 h, ou tout signe de fatigue.
Références clés
- Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD (GOLD Report), GOLD, 2025
- BTS Guideline for Oxygen Use in Adults in Healthcare and Emergency Settings, BTS, 2017
- Anthonisen NR et al. — exacerbation criteria, Ann Intern Med
- Lewis's Medical-Surgical Nursing (Harding/Lewis), Elsevier, 2023
- Davis's Drug Guide for Nurses, F.A. Davis, 2024
Sources: D’après GOLD 2025, le guide BTS 2023 sur l’usage de l’oxygène, la Société canadienne de thoracologie 2025, BMJ Best Practice (2025) et le Lewis Medical-Surgical Nursing / Davis’s Drug Guide.
