Médecine interne
Hyperkaliémie sévère — l’essentiel
L'hyperkaliémie sévère, c'est un potassium sérique >=6,5 mmol/L et/ou tout changement à l'ECG — une urgence « labo + ECG = on agit ». La priorité infirmière est de lire le signe à l'ECG, de traiter la valeur critique comme un incontournable, d'aviser sans tarder et d'administrer les traitements prescrits dans le bon ordre : stabilisation membranaire (calcium IV), transfert intracellulaire (insuline + dextrose, salbutamol), puis élimination.
Reconnaître (signes d’alarme)
- Progression à l’ECG, du moins au plus grave : ondes T pointues → ondes P aplaties ou absentes et PR allongé → QRS élargi → onde sinusoïdale → FV/asystolie
- Les symptômes sont peu spécifiques : faiblesse musculaire, fatigue, palpitations, paresthésies péribuccales ou aux doigts — fie-toi à la valeur et à l’ECG, pas à l’allure de la personne
- Contexte à risque : IRC stade 4-5, séance de dialyse manquée, ou IECA, ARA, spironolactone ou supplément de potassium
- QRS élargi, onde sinusoïdale ou disparition des ondes P = arrêt imminent — avise le médecin STAT et prépare le calcium IV
- L’ECG peut être normal malgré un K+ dangereusement élevé — un tracé presque normal ne rend pas la valeur sécuritaire
Seuils clés
- Potassium sérique normal
- 3,5-5,0 mmol/L
- Bandes de sévérité (UKKA)
- légère 5,5-5,9 / modérée 6,0-6,4 / sévère >=6,5 mmol/L
- Déclencheur du traitement
- K+ >=6,5 mmol/L ET/OU tout changement à l’ECG
- Gluconate de calcium 10 % IV
- ~10 mL (~1 g) IV sur 2-5 min sous monitorage; répéter aux 5-10 min
- Transfert par insuline
- 10 unités (ou 5 unités) d’insuline régulière IV AVEC 25 g de dextrose
- Salbutamol en nébulisation
- 10-20 mg (volontairement 4-8x la dose bronchodilatatrice)
- Recontrôle du potassium
- ~60 min après le traitement de transfert/élimination
Actions infirmières prioritaires
- Reconnaître la valeur critique et le signe ECG, aviser sans tarder, et installer un monitorage continu avec accès IV
- Administrer les traitements SELON L’ORDONNANCE dans l’ordre : 1) stabiliser avec le calcium IV, 2) déplacer avec insuline + dextrose et salbutamol, 3) éliminer avec un diurétique de l’anse, un chélateur ou la dialyse
- Toujours jumeler l’insuline au dextrose (sauf hyperglycémie préexistante) et suivre un horaire de glycémie structuré : valeur de base, 1 h, 2 h (souvent 3 h)
- Tenir les médicaments hyperkaliémiants (IECA, ARA, antagoniste des minéralocorticoïdes, diurétique épargneur de K, AINS, suppléments) et le potassium alimentaire selon l’ordonnance
- Recontrôler le potassium ~60 minutes après le traitement de transfert — les agents de transfert sont temporaires et le K+ peut rebondir
Pièges fréquents NGN / NCLEX
- Croire que le calcium IV abaisse le potassium — il stabilise le myocarde mais N’abaisse PAS la valeur
- Donner l’insuline sans dextrose concomitant — le principal préjudice iatrogène ici est l’hypoglycémie
- Prendre la forte dose de salbutamol en nébulisation (10-20 mg) pour une erreur — c’est volontairement plusieurs fois la dose usuelle
- Recourir au sulfonate de polystyrène sodique (SPS) comme solution aiguë — ce n’est plus recommandé en soins aigus
- Retarder le traitement pour un nouveau prélèvement quand il y a des changements à l’ECG — agis sur une vraie valeur accompagnée de changements ECG
Pour infirmières en exercice
Ce qui a changé (si ta formation date)
- Le sulfonate de polystyrène sodique (SPS/Kayexalate) n’est plus recommandé en hyperkaliémie aiguë — efficacité douteuse et risque de nécrose colique; ne jamais l’associer au sorbitol.
- Un schéma à 5 unités d’insuline (souvent avec plus de dextrose) est maintenant appuyé, surtout en IRC, faible poids ou glycémie basse, pour réduire l’hypoglycémie (UKKA 2022).
- Des glycémies structurées à la valeur de base, 1 h et 2 h sont la norme — les ordonnances protocolisées font passer l’hypoglycémie d’environ 24 % à 9 %.
- L’ancienne mise en garde du « cœur de pierre » contre le calcium IV en intoxication digitalique est aujourd’hui jugée largement théorique/contestée — suis l’ordonnance et le protocole actuels.
Au chevet (à ne pas oublier)
- Calcium d’abord, puis transfert, puis élimination — et rappelle-toi que le calcium gagne du temps sans abaisser le potassium, donc les étapes de transfert/élimination restent nécessaires.
- L’insuline + dextrose est à haut risque : double vérification indépendante de la dose (5 ou 10 unités), de la voie IV (jamais sous-cutanée ici) et de l’ordonnance de dextrose concomitant.
- L’hypoglycémie est souvent retardée parce que l’insuline dure plus longtemps que le bolus de dextrose — continue de vérifier la glycémie, surtout si la personne est à jeun, non diabétique ou en IRC; tiens/réduis l’insuline et avise pour une glycémie <3,9 mmol/L (70 mg/dL).
- Le calcium IV est un vésicant : le gluconate de calcium est préféré en périphérique; réserve le chlorure de calcium (~3x le calcium élémentaire) à une voie centrale ou à l’arrêt, avec surveillance étroite du site IV.
- Ne fais jamais passer le calcium et le bicarbonate de sodium dans la même tubulure — il y a précipitation de carbonate de calcium; rince entre les deux ou utilise des voies distinctes.
- Documente l’évolution du K+, la réponse ECG (rétrécissement du QRS), les glycémies en série et l’heure de chaque médicament — escalade pour tout élargissement du QRS, nouvelle bradycardie/bloc AV ou rythme malin.
Références clés
- Emergency Department Hyperkalemia Expert Panel Consensus, Ann Emerg Med, 2024
- KDIGO / UK Kidney Association potassium emergency guidance, KDIGO/UKKA
- Calcium Gluconate — StatPearls, NCBI/NIH, 2024
- Lewis's Medical-Surgical Nursing (Lewis/Harding), Elsevier, 2023
- Davis's Drug Guide for Nurses, F.A. Davis, 2024
Sources: D’après le guide de la UK Kidney Association 2022, KDIGO, le consensus du ED Hyperkalemia Expert Panel, le Davis’s Drug Guide et le Lewis/Harding Medical-Surgical Nursing.
